小儿迁延性腹泻的中医辨证施治

　　小儿迁延性腹泻，即小儿久泻不止，或反复发作，病程日久，以致患儿面黄、消瘦、腹胀、纳呆、乏力，或精神萎靡，或烦躁不安，舌淡苔白、脉濡无力等，以致影响小儿生长和智力发育而成疳证。近年来，采用中医辨证治疗小儿迁延性腹泻，效果满意，现报告如下。

1发病机理

　　小儿脏腑娇嫩，脾常不足，一旦寒温失调、喂养不当，或乳食失节、损伤脾胃，致脾胃功能失职、清气不升、浊气不降、水食合污于大肠，腹泻即作。若治不得法，或复感外邪，或又伤积滞，脾胃更受克伐，清浊失位，而成久泻。其病理机制为脾胃运化失职，水谷不能化生精微，内骤为湿。湿为阴邪，更伤脾阳，其性黏腻重浊，阻碍气机升降，久遏郁热伤脾，致腹泻迁延不愈。

2分型论治

　　2．1脾胃虚弱型：症见久泻或反复腹泻1月以上，泻下稀薄不化，食后即泻，多食多泻，日行数次，便色白或淡黄不臭，排便无力。面黄消瘦、精神倦怠、食欲不振，舌质淡、苔薄白，指纹淡红、脉缓弱。治宜健脾利湿止泻，方用七味白术散加减(苍术、煨葛根、炒白术、扁豆、苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、炙甘草)。若反复腹泻，大便色淡黄，或伴有腹痛者加炮姜；腹胀者加厚朴、大腹皮；大便有残渣者加山楂、鸡内金；久泻不止者加红花、桃仁、延胡索；中气下陷者加黄芪、升麻。 

    典型病例：张某，男性，3．5岁。腹泻3月余，5～8次，d，色淡黄稀水便，食后即泻，舌质淡，苔薄白，脉细，腹软。治宜健脾止泻，方用七味白术散加减：煨葛根8 g、苍术6 g、炒白术6g、炒苡仁6g、炒扁豆6g、茯苓6g、猪苓5 g、泽泻5 g、诃子6g、赤石脂4 g、栗壳2g、桃仁2 g、延胡1．5 g、桃仁2 g、炙甘草l g，3剂，水煎频服。药后，精神明显好转，大便2(或)3次，d，呈糊状。仍有食欲不振、倦怠乏力。予四君子汤加味：党参6 g、黄芪6 g、白术5g、茯苓5g、陈皮4 g、炙甘草2 g，水煎服，加服健儿冲剂(本院协定方)3次，d，以调理脾胃。服药3 d，大便正常。l周后随访，病未复发。2．2脾虚肝旺型：症见腹泻经久不愈、泻前腹痛、泻后痛不减、大便稠黏、色青绿如苔、醒眠不实、时有惊悸，舌红或边尖红，苔薄白，指纹青紫。治宜益脾平肝镇惊，方用益脾镇压惊汤合痛泻要方加减(党参、白术、柴胡、白芍、茯苓、陈皮、钩藤、煨木香、炒扁豆花、炒扁豆衣、防风、石榴皮、甘草)。 

    典型病例：刘某，女性，2岁5个月。腹泻月余，泻下青稠不化有黏液，水分较多，10余次，d，纳差、汗多、胆怯易惊、泻前腹痛、泻后痛不减。曾在外院住院lO d病情无好转，腹泻时轻时重，泻前哭闹不安，舌边尖略红，苔薄白，指纹青紫。治宜益脾平肝镇惊，方用益脾镇压惊汤合痛泻要方加减：党参6 g、柴胡6g、白芍7g、煨葛根8g、炒白术6g、车前子5 g、猪苓6g、石榴皮12g、防风5 g、炒扁豆花8 g、钩藤4 g、煨木香5 g、延胡索5 g，5剂，水煎服。药后，精神、饮食明显好转，腹泻次数减至3次，不成形。续服七味白术散加减，3剂，病愈。

　　2.3脾肾阳虚型：症见久泻不止、食入即泻、粪便清稀、完谷不化、时轻时重，8～10次，d，呈夜多日少，伴腹胀、腹痛、肠鸣、形寒肢冷、面色咣白、精神萎靡、睡觉露睛，舌淡体胖、苔薄白，脉沉细。治以健脾益气、温补脾。肾，方用固真汤加减(党参、黄芪、白术、干姜、附片、肉桂、茯苓、泽泻、煨葛根)，腹胀、腹痛者加山楂、炒苍术、厚朴；腹泻无度、滑脱不禁者加当归、丹皮、赤芍、栗壳、石榴皮、赤石脂。

　　典型病例：李某，女性，2岁10个月。腹泻两月，大便清稀、完谷不化，8～lO次，d，食入即泻、不思饮食、形体消瘦、精神不振、时有烦燥、面色苍白、四肢清冷、睡觉露睛，伴腹胀、腹痛，舌淡体胖、苔薄白，脉细弱。治宜健脾温肾止泻，方用固真汤加减：党参8g、黄芪8g、附片2 g、炒白术6g、干姜8g、炒苍术6g、茯苓10g、泽泻8g、石榴皮6 g、赤石脂8g、炒米壳5g、煨葛根6g、当归2 g、赤芍2g，3剂，水煎频服。服药后3 d，腹胀腹痛减轻，便稀稍好转，2(或)3次／d，食欲增加，四肢转温。但见口干喜饮、舌红少苔，因腹泻日久、阳损及阴，或温燥药量偏大，伤及脾阴，戕伐无过，故原方去附片、米壳、干姜，加花粉10 g、山药8 g、乌梅8 g、石斛10 g以滋养脾阴。3剂后，脾阴亏损之症尽除，泄泻明显好转。于是谨守病机，去花粉、乌梅、石斛等滋养之品，续服3剂痊愈。

3体会 

    小儿迁延性腹泻的原因虽多，但均与脾虚湿胜有关。因脾为土脏，职司运化，其性喜燥恶湿，易为湿邪所困，所谓“湿多成五泻”、“湿胜则濡泻”。我们在治小儿迁延性腹泻时，以黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁以健脾益气，使脾健胃和、脾胃纳化有权，则泻下自止；以猪苓、车前子、泽泻以淡渗利湿，使湿从小便去。此即“别开支河”，亦所谓“治湿不利小便非其治也”；以诃子、石榴皮、赤石脂止泻。健脾、利湿为治其本，收敛为辅，标本兼治，收效甚捷。久泻不愈，责之脾虚，脾虚日久，累及于肾，终至脾。肾阳虚，久泻不愈。治以温肾助阳，但附片、干姜、肉桂类药物应适量，过则化燥伤阴，导致脾阴不足。大便黏稠，色青绿如苔，乃脾虚肝旺之象；便前腹痛不止，为肝木乘脾之征，故用药时酌加柴胡、白芍、钩藤、川楝子，以抑肝扶脾。笔者治疗久泻喜用葛根，盖泄泻总关于“湿”，故分利小便十分重要。临证时酌加淡渗利湿之药如车前子、泽泻、猪苓、茯苓、扁豆花之类，配葛根生津止渴、鼓舞清阳，且不伤阴液，对因腹泻引起脱水的患儿，至关重要。中医认为“久病必有瘀”、“泻肚日久，百方不敛，是瘀血之症”。因此治疗时配合活血化瘀药收效甚捷，方中桃仁、红花、丹皮、赤芍、延胡索、当归等活血化瘀药，均有改善肠壁血流量、减少血管通透性、促进炎性渗出物吸收的作用。川芎、红花的提取物和赤芍甙，具有解除肠平滑肌痉挛和镇痛的作用，对慢性迁延性腹泻所引起的肠管病变确有改善和修复作用。